ドクターが中立な立場から下肢静脈瘤の専門医療機関を紹介

下肢静脈瘤に関してのご相談をメールにて承ります。以下の質問に従って回答し、シートを返信してください。 後日、当NPO法人メンバーのドクターが、ご記入していただいたメールアドレスへご回答させていただきます。
ただし、内容によっては返信が遅れたり回答が困難な場合もあります。ご了承下さい。

お名前	様
ひらがな	様
年齢	歳
性別	男　　 女
ご住所の〒番号	（＊＊＊－＊＊＊＊）
ご住所
お電話番号	(半角英数)
メールアドレス	(半角英数)
身長	ｃｍ
体重	ｋｇ
過去にかかった病気、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい（時期／病名／手術名／治療法等をご明記ください）
常用している薬はありますか？	はい　　 いいえ
ある場合は、その薬名を記入してください。
血縁者にガン、心筋梗塞、脳卒中、高血圧、糖尿病などの方はいらっしゃいますか？	はい　　 いいえ　　 わからない
いる場合は、どなたが何を患われましたか？
以前に麻酔を受けて何かトラブルがありましたか？	はい　　 いいえ
ある場合は、どのようなトラブルでしたか？
喘息はありますか？	はい　　 いいえ
日常生活を支障なく送れていますか？	はい　　 いいえ
いいえの場合は具体的に問題点を教えてください 。
お酒は飲みますか？	はい　　 いいえ
はいの場合、何を一日どのくらいの量飲むのか、具体的に書いてください。
煙草を吸いますか？	はい　　 いいえ
吸う場合は、一日何本を何年間ぐらい続けていますか？
症状があるのはどちらの脚ですか	右　　 左 　　 両方
両方の場合はどちらが先に症状を示しましたか？	右　　 左
ホームページ上のどのタイプだと思いますか	伏在静脈瘤　　 側枝静脈瘤　　 網目状静脈瘤　　 クモの巣状静脈瘤　　 その他
どんな症状がありますか？認められるものを全てチェックしてください	だるい おもい 疲れやすい ほてる 痛い つる（こむらがえり） むくむ かゆい 皮膚炎 湿疹がある 肌が黒ずんでいる 潰瘍がある 脚がはれあがったことがある 腫れ上がった時痛みも伴った 咳がよく出る 呼吸がつらくなることがある 胸が痛くなることがある
血のつながった方に下肢静脈瘤の方はいますか？	はい　　 いいえ　　 わからない
はいの場合、どなたですか？
妊娠出産歴は何回ですか？	回
ご職業は？
立ち仕事をしたことがありますか？	はい　　 いいえ
はいの場合、立ち仕事は一日何時間、どのくらいの期間していましたか？
下肢静脈瘤の診断治療を受けたことがありますか？	はい　　 いいえ
はいの場合は、診断治療時期と病院名を教えてください。
その時の治療方法はなんですか？	手術　　 硬化療法　　 レーザー治療 その他
その他、この疾患について質問・相談がある方は以下にどうぞ。